Lesões do Ligamento Cruzado Posterior

O ligamento cruzado posterior (LCP) é um dos principais ligamentos do joelho, sua principal função é impedir a translação posterior da tíbia, em outras palavras impedir que a perna se desloque para traz. Ele é composto por 2 bandas, a banda antero lateral e a póstero medial (figura 1). A banda antero lateral é a mais larga e a principal restritora a posteriorização da tíbia quando o joelho esta fletido a 90°, já a banda póstero lateral possui sua tensão máxima em extensão (1)

 

Lesões do Ligamento Cruzado Posterior

O mecanismo de trauma mais comum para lesar o LCP é o trauma direto sobre a região proximal da tíbia, podendo ocorrer no conhecido trauma do painel (figura2), comum em acidentes de carro e podendo também ocorrer com uma queda ao solo sobre o joelho, com o pé em flexão plantar (figura3). Em traumas decorrentes de hiperextensão do joelho o LCP pode se romper em conjunto com outros ligamentos do joelho, sendo os ligamentos do canto póstero-lateral do joelho mais frequentemente acometidos.

                    Figura 1

 

 

Figura 2

 Figura 3

 

Lesão do LCP isolada é uma lesão rara correspondente a 2% de todas as lesões do joelho(2). No estudo realizado pelo Americano Robert LaPrade, um dos maiores pesquisadores sobre o assunto, foi observado que a lesão isolada do LCP ocorreu em 18% dos pacientes, submetidos às reconstruções ligamentares do estudo em questão(3).

Para chegarmos ao diagnóstico do paciente é necessário realizarmos uma avalição com história clínica completa, exame físico minucioso e realização de exames de imagens adequados.

Na lesão isolada do LCP o paciente apresenta-se com sintomas vagos como instabilidade ou desconforto na região posterior do joelho. Edema e dor posterior na região também podem ser encontrados. Em pacientes com lesões antigas o paciente pode apresentar quadro dor anterior, dor para descer escadas e em movimentos de desaceleração(4).

É importante lembrar que em traumas de alta energia o protocolo ATLS e um exame neurovascular minucioso devem ser realizados (5,6).

Nos graduamos o grau da lesão do LCP por uma manobra no exame físico do paciente, chamada de gaveta posterior, se observarmos uma posteriorização da tíbia entre 0 a 5 mm consideramos o paciente como grau I, de 5 a 10 mm grau II, e maior do que 10 mm grau III.

Essa classificação é importante pois a mesma influi no tipo de tratamento a ser escolhido para o paciente. Nas Lesões ligamento grau III em aproximadamente 79% dos casos, estão associadas a lesões multiligamentares(7).

O ligamento cruzado posterior possui uma boa capacidade de cicatrização em lesões isoladas. Nesses casos optamos pela utilização de Brace ou imobilizador com anteriorização da tíbia. Desta forma facilitamos a recuperação da lesão ligamento cruzado em sua posição anatômica (8). No estudo realizado por Jacobi em 2010 na Suíça, foi observado uma diminuição da gaveta posterior de 7,1mm para 2,3mm com uso de brace dinâmico por 4 meses de tratamento (9).

Estudos avaliando pacientes com lesões isoladas do LCP evidenciaram alterações radiográficas em 23% dos casos em 7 anos, e 41% em 14 anos de acompanhamento. Porem destes com alterações radiográficas somente 11% tinham sintomas de artrose moderada a severa (10,11).

As indicações cirúrgicas para o LCP consistem:

Lesões agudas:

–    Lesões GIII sintomáticas

–    Lesões combinadas

Lesões Crônicas:

–    Limitação funcional (dificuldade para desaceleração, descer rampas e escadas) e Rx com estresse > 8mm (12).

Existem diversas técnicas descritas na literatura internacional. Para lesões isoladas a técnica com dupla banda deve ser indicada, em lesões multiligamentares cada caso deve ser avaliado individualmente.

Ambos os tipos de tratamento necessitam de um período prolongado de reabilitação para retorno adequado às atividades esportivas recreativas e profissionais.

Referências:

  1. Noyes FR,Barber-Westin S. Decision Making and Surgical Treatment of Posterior Cruciate Ligament Rupturese Ch 55.Insall  & Scott surgery of  the knee. 2012.
  2. Swenson DM, Collins CL, Best TM, Flanigan DC, Fields SK, Comstock RD. Epidemiology of knee injuries among U.S. high school athletes, 2005/2006-2010/2011. Med Sci Sports Exerc. 2013
  3. Spiridonov SI, Slinkard NJ, LaPrade RF. Isolated and combined grade-III posterior cruciate ligament tears treated with doublebundle reconstruction with use of endoscopically placed femoral tunnels and grafts: operative technique and clinical outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2011;
  4. Christopher M. LaPrade BA, David M. Civitarese BA, Matthew T. Rasmussen, BS, and Robert F. LaPrade, yz MD, PhD. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament, A Review of the Current. Investigation performed at the Steadman Philippon Research Institute, Vail, Colorado, USA. The American Journal of Sports Medicine, 2015 Vol. 43, No. 12
  5. Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation oh the knee. J Bone Joint Surg Arm. 1977.
  6. Treiman GS, Yellin AE, Weaver FA, Wang S, Ghalambor N, Barlow W, Snyder B, Pentecost mJ. Examination of the patient with a knee dislocation: the case for selective arteriography. Arch Surgy. 1992
  7. Becker EH, Watson JD, Dreese JC. Investigation of multiligamentous knee injury patterns with associated injuries presenting a t a level I trauma center. J Orthop Trauma. 2013
  8. Jansson KS, Costello KE, O’Brien L, Wijdicks CA, Laprade RF. A historical perspective of PCL bracing. Knee Surg Sports Traumatol. 2013
  9. Jacobi M, Reischl N, Wahl P, Gautier E, Jakob RP. Acute isolated injury of the posterior cruciate ligament treated by a dynamic anterior drawer brace: a preliminary report. J Bone Joint Surg Br. 2010;
  10. Patel DV, Allen AA, Warren RF, Wickiewicz TL, Simonian PT. The nonoperative treatment of acute, isolated (partial or complete) posterior cruciate ligament-deficient knees: an intermediate-term follow-up study. HSS J. 2007
  11. Shelbourne KD, Clark M, Gray T. Minimum 10-year follow-up of patients after an acute, isolated posterior cruciate ligament injury treated nonoperatively. Am J Sports Med. 2013
  12. Christopher M. LaPrade BA, David M. Civitarese  BA, Matthew T. Rasmussen, BS, and Robert F. LaPrade, yz MD, PhD. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament, A Review of the Current. Investigation performed at the Steadman Philippon Research Institute, Vail, Colorado, USA. The American Journal of Sports Medicine, 2015 Vol. 43, No. 12

 

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